Миофасциальный синдром

Триггерная точка - это локальное уплотнение или тяж в мышце, которое вызывает боль и ограничение активного и пассивного объема растяжения мышцы. То есть триггер в мышце - это пучок "слипшихся" мышечных волокон (актина и миозина). Обычно данное слипание происходит в месте иннервации мышцы нервом, поэтому места расположения и формирования триггеров стандартные.
Движение (напряжение и расслабление) в мышце осуществляется путем скольжения одних волокон в мышце относительно других, а при образовании триггера, эта возможность движения пропадает.
Ко всему прочему мышца с миофасциальным синдромом теряет до 40% своей силы, при сохранении нервного импуль. а следовательно, становится менее толерантной к нагрузке и быстро переутомляется.

Говоря про хронические боли в спине и всем теле, читатели сталкиваются с двумя терминами: миофасциальный синдром и триггерные точки, но не всегда сразу улавливают разницу и связь этих понятий. Можно провести такую аналогию. Есть прыщ, а множество прыщиков образуют сыпь на разных участках кожи. Соответственно, множество триггерных точек в мышцах образуют миофасциальный синдром различных мышц. Получается, что МФС - это обобщающий термин наличия и проявления триггерных точек.

Триггерные точки могут формироваться в любой скелетной мышце, то есть любая мышца может быть поражена триггерными точками. По нашим наблюдениям, если поражено небольшое количество мышц, и присутствует несколько триггерных точек, то они либо себя не проявляют, либо быстро утихают самостоятельно, даже при отсутствии лечения. Однако триггеры склонны к "растеканию", то есть со временем с появлением первых триггеров, начинаются появляться все новые и новые тяжи в до этого не пораженных мышцах. И, как правило, болеть и беспокоить начинает тогда, когда триггеров становится много - десятки триггерных точек.
Самыми частыми местами появления миофасциальной боли являются:

• поясница (боль может исходить как из мышц самой поясницы, так и из ягодичных мышц, и мышц живота (подвздошно-поясничная мышца)
• Боль между лопаток (трапециевидная мышцы, ромбовидные, мышцы разгибатели позвоночника)
• Шейная и головные боли (ременные, подзатылочные, грудино-ключично-сосцевидная мышцы)
• Боли в области ягодицы и паха (ягодичные мышцы, грушевидная, приводящие мышцы бедра)
• Боли в плечах (надостная, подостная, малая круглая, дельтовидная мышцы)
• В хронических множественных случаях, миофасциальный синдром может поражать больше половины тела, но развивается он обычно не моментально, а постепенно.

Еще одним важным проявлением миофасциального синдрома является феномен отраженной боли от триггерной точки. То есть источник боли может быть на достаточном расстоянии от самой локализации боли. Это важно учитывать при диагностике и постановке диагноза МФБС.

Триггерные точки могут быть как в скелетной мускулатуре (как в центре самой мышцы, так и в местах крепления) , так и в фасции - фасциальные триггерные точки, надкостнице и связках - немиофасциальные триггерные точки.
Именно поэтому он и называется миофасциальный, а не просто мышечный, а мышечно-фасциальный.

МФС можно разделить на 2 группы: первичный и вторичный. Такое разделение характерно для причин его развития.

• Первичный - формируется при мышечной перегрузке: разовой и хронической. Допустим человек совершил неловкое нетипичное движение (резко поднял чемодан со скручиванием корпуса, либо поскользнулся и резко попытался удержать равновесие) - острое мышечное перенапряжение. Второй сценарий, когда человек долго находится в вынужденной позе (допустим долго сидит за компьютером, автомеханик чинит автомобили с поднятой головой, парикмахер долго держит поднятой руку и так далее). В таких ситуациях происходит хроническая мышечная перегрузка и происходит механическая деформация и первичные изменения в мышце, которые приведут к формированию триггеров.
• Вторичный же МФС формируется на основе других заболеваний и патологий. Принцип такой: первичные заболевания (допустим внутренних органов) могут вызывать боль, и в около лежащих мышцах будет формироваться спазм, который приведет к формированию триггеров. Нарушение функции щитовидной железы и пониженный обмен веществ могут приводить к формированию триггеров и так далее.

Именно поэтому крайне важно узнать у пациента, при каких обстоятельствах и в какой хронологии развивались его боли, чтобы понять, это скорее первичный или вторичный миофасциальный синдром.

Причин появления данного заболевания достаточно много, эти причины можно сгруппировать.

1. Механические причины:
   
   • Мышечная перегрузка: острая (разовая) и хроническая (долгое нахождение мышцы изотоническом напряжении)
     
   • Переохлаждение. Мышцы чувствительны к холоду, при длительном переохлаждении могут сформироваться и активироваться триггеры. Допустим вы поработали в наклоне с открытой поясницей и ее "продуло", сидели под кондиционером и "надуло" шею, ехали в машине с открытым окном, вышли из воды на открытом воздухе и подул ветер. Как правило через 6-12 часов, а не сразу, могут остро реагировать триггерные точки на этот фактор.
     
   • Нервное напряжение (особенно для мышц верхнего плечевого пояса). Эмоции должны выражаться через движение тела. Когда человек радуется он улыбается, танцует и так далее. Эмоции получают выражение через тело и мышцы. При длительных эмоциональных стрессах, как правило, нет фактора выхода и проявления этих эмоций. Стресс может приводить к спазмам, и к формированию триггеров. Также некоторые мышцы плечевого пояса (допустим трапециевидная мышца) иннервируются не только двигательными и чувствительными нервными волокнами, но и симпатическими. То есть такие движения и импульсы мы не можем контролировать осознанно. На мышцу при стрессе приходит нервный потенциал и могут формироваться триггерные точки
     
2. Первичная боль другого вида или другого заболевания. Миофасциальный синдром также формируется при наличии других первичных видов болей. Допустим есть очаг травматического воспаления (при ушибе, переломе, растяжении связок). Боль будет ограничивать движение, менять паттерн движения и это может привести к появлению вторичного МФС. Также внутренние органы могут приводить к спазму мышц, а спазм (излишнее напряжение) формирует триггерную точку.
   
3. Поражение нерва. Если нерв вовлечен в патологический процесс (компрессия нерва или воспаление нерва), то иннервация мышцы будет нарушена. В мышца, иннервируемых пораженным нервом, формируются вторичные триггерные точки, причем лечению они поддаются намного хуже и дольше.
   

Это три основные и самые популярные группы причин развития миофасциального болевого синдрома.

Симптомы этого заболевания можно разделить на 2 группы: болевые и не болевые.

1. Болевые
   
   • по характеру - миофасциальная боль может быть: ноющей, тянущей, нечетко локализованной, расплывчатой, стреляющей при попытке пошевелиться или напрячь мышцу. Однако эта боль скорее не колющая и не режущая
     
   • по степени выраженности - от еле выраженной, похожей на чувство усталости или "забитости", до изнемогающие сильной. На 10 из 10. Может ощущаться сильнее, чем боль свежего перелома кости.
     
   • по продолжительности: миофасциальная боль может появиться буквально на несколько минут и произвольно стихнуть, а может и продолжаться очень длительное время - месяцы и годы
     
   • по глубине залегания болевого синдрома: миофасциальная боль может ощущаться средне-поверхностно, глубоко и очень глубоко. На коже данный вид боли почти не проявляется
     
2. Не болевые
   
   • Можно выделить неврологические проявления. Нервы проходят через мягкие ткани, либо между мышцей и костью, и мышцы с триггерными точками могут приводить к компрессии нервов. Поэтому характерны покалывания, истинная слабость мышцы вследствие компрессии нерва триггером, онемения. Возможны жгучие боли и невропатии. Классическое проявление - синдром грушевидной мышцы, когда триггер это мышцы пережимает седалищный нерв.
     
   • Вегетативные расстройства: возможны повышенное потоотделение, слезливость, при триггерных точка в мышцах шеи возможны шум в ушах, потеря равновесия, фотофобия и т.д.
     
   • Двигательные дисфункции: первичное ослабление мышцы, связанное с формированием в ней триггеров, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ослабление рефлексов.
     
   • Нарушение сна: в положении лежа триггерные точки могут быть длительно сдавлены и не дают человеку выспаться, мышцы не отдыхают и не восстанавливаются еще больше усугубляя боли.
     

Одним из самых частых проявлений данного заболевания является ощущение, что в спину или шею "вставили кол". это и будет классическим ощущением активации триггеров.

Можно выделить 3 фазы развития заболевания:

1. острая форма МФС - боли появились и продолжаются до 1 месяца
   
2. подострая - боли присутствуют от 1 до 3 месяцев
   
3. хроническая форма МФС - боли беспокоят более 3 месяцев. Самая тяжелая форма миофасциального синдрома. В такой ситуации важнее всего - понять и выявить длительно существующие усугубляющие и вредные факторы.
   

Врачи и специалисты по лечению болей в спине в последнее время поделились на 2 группы. Одни говорят, что боли в спине преимущественно вызваны остеохондрозом и грыжами межпозвоночных дисков, или реже, специфическими заболеваниями - болезнь почек, внутренних органов и т.д.
Вторая группа специалистов утверждает, что все боли - миофасциальный, а позвоночник болеть не может, так как в костях (позвонках) и хрящах (межпозвоночных дисках) отсутствуют болевые рецепторы и болеть они не могут. Получается, что одни говорят - все боли в спине от позвоночника, другие говорят, что все боли в спине из-за триггерных точек. В этом параграфе попытаемся показать связь и разницу остеохондроза и миофасциального синдрома.

Представим ситуацию, что у человека есть боли в области малого таза. И один утверждает, что это геморрой, другой врач заявляет, что это простатит. Но согласитесь, в действительности может быть и геморрой и простатит одновременно! Причем важно выявить компонент каждой патологии. Допустим 20% болей и симптомов дает геморрой, а 80% - простатит. Наличие одного заболевание не исключает полностью наличие другого заболевания.

А исходя из нашей статьи про миофасциальный синдром, в области таза могут быть и миофасциальные боли. То есть может быть сочетание 3х диагнозов и видов боли: геморрой + простатит + миофасциальный синдром мышц тазового дна.

У каждого пациента с жалобами на боль важно выявлять именно миофасциальный компонент. Обычно будет встречаться изолированный МФС, и в более редких случаях миофасциальные боли будут дополнены другими видами болей.

Еще одним непониманием среди врачей является патогенез (причины и механизмы развития) остеохондроза и межпозвоночной грыжи в поясничном отделе. Это было подробно описано профессором Иваничевым в своей книге "мануальная медицина".

Патогенез таков: сначала появляются первичные триггерные точки в околопозвоночных мышцах от длительной изотонической нагрузки. Триггерные точки ограничивают объем движения мышц, а мышцы дают избыточное давление на межпозвоночные диски. Параллельно, триггеры пережимают капилляры в мягких тканях и нарушается кровообращение, идет повышенный "износ" позвоночника, что врачи называют дегенеративно-дистрофическими изменениями. Но первичный и самый весомый фактор в этом процессе - формирование триггеров.

Получается, что больные мышцы со временем выдавливают грыжу диска и формируют остеохондроз. Это и есть основная причина (помимо прямых травматических) формирования грыжи.
Хотя важно понимать, что к боли триггерных точек действительно может добавиться боль разрыва фиброзного кольца и боль растяжения связок, но чтобы эффективно лечить боли в спине, нужно лечить причину - а именно миофасциальный синдром мышц поясничного отдела.

Как мы говорили, миофасциальные боли могут появиться вторично и долго не поддаваться лечению при наличии вредных факторов. При лечении триггерных болей, особенно которые плохо поддаются правильному лечению, важно проверить следующие состояния:

• наличие хронических инфекций
  
• дисфункцию щитовидной железы
  
• авитаминоз (витамины группы B, витамин С и D)
  
• дефицит минералов и микроэлементов (кальций, магний, цинк, железо, фолиевая кислота)
  
• неравенство длины нижних конечностей
  
• наличие стресса и недосыпания

Все эти факторы могут приводить к хронизации МФС

Есть несколько методов диагностики миофасциального синдрома. Из можно разделить на физикальное и инструментальное обследования.

1. Физикальное или физическое обследование:
   
   
   1. Пальтаторная диагностика триггерных точек. Нужно проводить скользящую глубокую пальпацию продольно и поперечно мышечных волокон на больших и плоских участках тела, и дополнять щипковой пальпацией на конечностях. При ощущении уплотнения, с наличием выраженной интенсивной расплывчатой боли - это и будет триггеная точка с большой долей вероятности.
      
   2. Функциональная диагностика. Так как миофасциальный синдром ограничивает объем пассивного движения, то нужно проверить целевые мышцы на растяжение, выполняя разгибание или отведение в заинтересованном суставе. Наличие болевых тянущих ощущений в мышце будет свидетельствовать о наличии триггера.
      
2. Инструментальные методы диагностики миофасциального синдрома:
   
   
   1. УЗИ мягких тканей. С этим методом не все так очевидно, ведь триггерные точки могут быть очень маленькими, и тяжело различимы на УЗИ, поэтому большинство даже опытных врачей могут пропусти триггеры. Важно понимать, что начальные формы миофасциального синдрома структурно не меняют мышцу, а следовательно эхогенность УЗИ тоже не меняется и можно легко пропустить патологию.
      
   2. Термография. Кожные покровы над триггерами являются более горячими, ввиду наличия патологического процесса (пусть и не воспалительного). Однако метод не применяется широко, а также имеет низкую степень точности.
      
   3. Анализы крови при МФС. По анализам крови можно установить усугубляющие факторы, которые могут поддерживать и усиливать миофасциальный синдром, но точный диагноз МФС при помощи анализа крови поставить нельзя.
      
   4. КТ, МРТ. Используется скорее для отсечения других диагнозов и будет работать, как исключающая другие действительно серьезные заболевания методика. Прямо увидеть триггеры на КТ и МРТ не получится.
      

Перед постановкой диагноза миофасциальный синдром, врач должен исключить или выявить другие состояния и заболевания, которые могут имитировать или дополнять МФС.
При болях в спине, животе, конечностях и головных болях следует исключать такие заболевания как:

• новообразования
  
• воспалительные заболевания
  
• фибромиалгия
  
• тендинит (воспаление связок)
  
• невралгия (в том числе и герпесная)
  
• радикулопатия (в том числе и как осложнение миофасциального синдрома)
  
• бурсит
  
• истинная мигрень
  
• предменструальные боли
  
• тромбофлебит
  

Однако, еще раз напомним, что миофасциальные боли могут быть дополнены другими состояниями и важно выявить компонент каждого заболевания в клинической картине.

Боли в области шеи и головы обычно вызваны миофасциальным синдромом в мышцах шейного отдела. Если все таки к боли и затруднением поворота головы добавилась глубокая боль в руке, то миофасциальный синдром мог осложниться радикулопатией (шейной грыжей, которая вовлекает нерв). Обязательно проверяйте следующие мышцы на предмет наличия триггеров:

• лестничные мышцы
  
• мышцы поднимающие лопатку
  
• надостные мышцы
  
• трапециевидные мышцы
  
• подзатылочные мышцы
  
• надостные мышцы
  
• ременные мышцы шеи
  
• подзатолочные мышцы
  

Именно эти мышцы ответственны за то, что в народе называют шейным остеохондрозом.

К выбору лечения данного заболевания следует подходить комплексно, лечение должно быть направлено непосредственно на инактивацию триггерных точек, мобилизацию фасции, и увеличение объема движения и поддержание новой амплитуды. Следует выделите результативные и нерезультативные методы лечения (имитация лечения) миофасциального синдрома.
Результативные методы:

• миофасциальный массаж
  
• миопрессура мышц
• масциальные манипуляции
• обкалывание триггерных точек (сухое)
  
• пост-изометрическая релаксация
  
• метод "охлаждение-растяжение (растягивание)"
  
• Ударно-волновая терапия триггерных точек
  
• УВЧ при наличии истинных воспалительных болей
  
• Медикаменты, направленные на корректировку витаминов и микроэлементов
  
• Мобилизация блоков суставов (если триггеры дали осложнения на суставы)
  

Важно сказать, что триггеры не лечатся медикаментами напрямую, тяжи можно устранить только механически. НПВС и миорелаксанты неэффективны при миофасциальном синдроме.

Целью профилактических мероприятий, проводимых для предотвращения появления триггеров являются:

• самомассаж триггерных точек
  
• выполнений лечебных упражнений на растяжение мышц и тканей
  
• если вы подолгу сидите, то вставайте и разминайтесь каждый час, чтобы напитать мышцы и не давать им застаиваться
  
• проверяйте уровень витаминов
  
• высыпайтесь и отдыхайте в достаточном количестве
  
• уменьшайте уровень стрессов
  
• не переохлаждайтесь