Ударно-Волновая Терапия

Ударно-волновая терапия - это метод экстракорпорального (то есть осуществляемый или приходящий из вне) воздействия на заинтересованную область (область терапии) инфразвуковыми акустическими волнами.
Ниже дадим определение физического понятия "Ударная Волна" - это импульсная звуковая волна низкой частоты, характеризующаяся высоким давлением, фазой разряжение, высокой скоростью нарастания (распространения) и короткой длительностью.
Из определения следует 3 основных параметра истинной ударной волны:

• Высокое давление единичного импульса (до 500 бар.)
• Зона разряжения (фаза отрицательного давления, то есть вакуум)
• Высокая скорость (каждый импульс проходит менее 10 микросекунд)

Именно эти параметры позволяют ударной волне проходить через мягкие ткани в заинтересованную область, не повреждая их, в зону терапевтического воздействия. При этом не возникает термического эффекта, то есть нет нагрева, так как импульсы единичные и между ними есть достаточный промежуток (пауза).
Если упростить терминологию, то ударная волна - это звуковой импульс, который сначала моментально сжимает клетки под высоким давлением, а потом они (клетки) разжимаются под действием вакуума, то есть происходит стимуляция клеток (вплоть до их полного механического разрушения, о чем мы поговорим далее).

Сфокусированные ударные волны - это звуковые волны. Они происходят в атмосфере или других средах распространения во время взрывных событий, например, во время детонаций или ударов молнии, или когда самолеты прорываются через звуковой барьер. Как мы уже поняли, есть 3 фазы прохождения единичной ударной волны (они изображены на рисунке):

1. Фаза спокойствия (resting phaze) - ударная волна еще не излучается
2. Фаза высокого давления (compression phaze) - достигает 500 бар
3. Фаза разряжения (tensile phaze) - отрицательное давление после прохождения волны.

В точке фокусировки ударной волны заинтересованные клетки (как правило мышц и фасций) сначала находятся в состоянии покоя, потом ударная волна сжимает их на 2% в объеме, а после этого фаза разряжения растягивает клетку на 10% в объеме. Последняя фаза является самой эффективной в стимуляции работы клетки. Вообще, считается, что ударная волна именно механически стимулирует клетку, а не разрушает ее (микрофрагментация клеток, однако это мы разберем ниже на основе другого подхода о триггерных точках). При механической стимуляции клеток, они "оживают", начинается синтез коллагена и протеогликана, увеличивается уровень субстанции P, испытывается капиллярный стресс, что ведет к ангиогенезу, то есть раскрытию существующей капиллярной сети и росту новых сосудов.
Однако, мы добиваемся немного другого эффекта, поясним ниже.

Изначально ударно-волновая терапия применялась для безинъекционного дробления камней в почках (литотрипсия), но специалисты заметили положительный побочный эффект на окружающих тканях и начали проверять воздействие ударной волны разной интенсивности на клетки организма. Но к эффектам мы перейдем позже, в этом параграфе важно рассмотреть развитие аппаратуры УВТ.
Так как производство УВТ аппаратов - процесс высокотехнологичный и дорогой, производители (а иногда и недобросовестные производители) начали применять совершенно другую технологию, для удешевления процесса производства. Так появились аппараты, так называемой радиальной (или, как ее иногда называют "мягкой") волны.
Аппараты радиальной ударной волны не являются аппаратами истинной УВТ, потому как там совершенно другой принцип действия (обычный компрессор воздуха и механический боек, который ударяет об насадку аппликатора и создает волну механического давления, а не инфразвуковую волну). Тем не менее, маркетологи тоже начали называть их ударно-волновыми аппаратами, что заведомо является ложным. Ввиду меньшей стоимости этих аппаратов (однако заведомо сильно завышенной) они получили большее распространение в нашей стране. Посмотрите видео о двух типах УВТ.

Процедура ударно-волновой терапии оказывает положительный эффект почти на все клетки мягких тканей организма. УВТ воздействует на:

• Нервные окончания - вызывая гиперстимуляционную анальгезию (обезболивание), и прерывание рефлекторной болевой дуги
• Мышечные волокна - восстанавливает внутриклеточный и внеклеточный ионный обмен, тем самым устраняя "спазм" (мы отличаем состояние спазма от состояния стойкой мышечной контрактуры, т.е. триггерной точки)
• Сухожилия - увеличение уровня субстанции P и ЦОГ2, что способствует противовоспалительному эффекту
• Эпидермис - синтез коллагена, что увеличивает эластичность сухожилий и связок
• Сосуды - что увеличивает сеть капилляров и сосудов, и восстанавливает микроциркуляцию и увеличивает обмен веществ

Мы согласны с этими проявлениями УВТ, но основным все же считаем механический разрыв патологических клеток в локусе триггерной точки.

Это, наверное, самый важный параграф во всей статье про ударно-волновую терапию. Как говорит доцент Баринов, 90% всех болей в теле - это доброкачественные миофасциальные (то есть мышечные) боли, а основной диагноз - это миофасциальный синдром. Остеохондроз, грыжи дисков, артрозы суставов и другие заболевания, по типу пяточных шпор и т.д. - это следствие заболевания мышц. Соответственно лечить надо мышцы.
Триггер (болезненный тяж в мышце) образуется из-за мышечной перегрузки и энергетического кризиса. Чтобы не вдаваться в химические процессы в клетке, просто скажем, что в мышечной клетке получается избыток одних веществ и недостаток других, и это ведет к стойкому мышечному сокращению и невозможности мышечных волокон разжаться. Для того, чтобы вылечить больную (пораженную) клетку, ее проще всего разорвать, чтобы высвободились ионы кальция в межклеточное пространство и мышца смогла разжаться (полностью удлиниться).
И одним из методов механического разрушения пораженной клетки является ударно-волновая терапия. Для этого потребуется определенная энергия ударной волны и достаточное количество импульсов. Об этом мы поговорим в параграфе про дозировку ударно-волновой терапии.
Основной точкой приложения ударной волны являются локусы триггерной точки, а не суставы, нервные окончания, "очаги воспаления" и так далее. Триггеры - это невоспалительная патология.

Несмотря на то, что ударно-волновая терапия вызывает раскрытие капилляров, анальгезирующий (обезболивающий) и противовоспалительные эффекты, основным терапевтическим эффектом при лечении хронических болей - является механическая инактивация триггерной точки, путем разрыва пораженных клеток в локусе триггерной точки.
Ударно-волновая терапия - это тоже метод, как и любые другие методы, со своими преимуществами и недостатками. Мы обычно приводим такой пример: допустим нужно покрасить стену. Это можно сделать кисточкой, валиком или из пульверизатора. Тем не менее, результат будет примерно одинаковым - окрашенная стена.
Так же и при выборе методов лечения. Главное - механически (или ударной волной) разрушить триггер, и УВТ, при правильном применении прибора, способен добиться желаемого результата.
Самое важное - это совместить рабочую область аппликатора ударно-волновой терапии аппарата с триггерной точкой, то есть точно попадать в него.
Рабочая область ударной волны представляет собой сферу, размером с фасоль (немного вытянутая по длине) и должна попадать и не съезжать с триггера все время озвучивания триггера.

Показаниями к процедурам ударно-волновой терапии являются:
Заболевания плечевого сустава: контрактура плечевого сустава, тендинит, дегенеративные изменения сухожилий ротаторной манжеты и тд.
Заболевание области тазобедренного сустава: трохантерит, тендопатии мест крепления сухожилий, начальные степени коксартроза, асептический (без агента воспаления) некроз головки бедренной кости.
Заболевание коленного сустава: тендинит связки надколенника, асептический некроз мыщелков, гонартроз начальной стадии.
Заболевания ахиллова сухожилия и голеностопного сустава: тендинит ахиллова сухожилия, артроз голеностопного сустава, кальцифицирующий тендинит.
Плантарный фасциит: посттравматический фиброз подкожно-жировой клетчатки.
Боли в области локтевого сустава: эпикондилит и тендопатия.
Костные структуры: медленно срастающиеся переломы, тугие ложные суставы, периоститы, состояния после металосинтеза.
Неспецифические боли в спине: "остеохондроз", дорсопатия, люмбалгия, ишиалгия, грыжи дисков, радикулопатии, корешковые синдромы и т.д.
Очередной раз повторим, что большинство этих состояний сопровождаются триггерными точками (как первичными, так и вторичными) и лечить в первую очередь надо именно их (триггерные точки).

Ударно-волновая терапия - метод неинвазивный и щадящий, поэтому практически не имеет противопоказаний. К абсолютным противопоказания относятся:

• злокачественные опухоли в зоне воздействия (можно вне зоны воздействия)
• беременность
• зоны роста костей у детей и подростков

Во всех остальных случаях УВТ может быть применен, как основной метод лечения, или как вспомогательный.

Метод ударно-волновой терапии очень схож с массажем по механизму воздействия, поэтому и показания и противопоказания очень близкие с массажем. Напомним, что массаж показан всем и всегда, если нет противопоказаний.
УВТ применяется при почти всех заболевания опорно-двигательного аппарата, особенно "дегенеративно-дистрофического" генеза, особенно, если нет агента воспаления (допустим инфекции, вируса, грибка, бактерии).
Стоит отметить, что даже если пациенту поставлен диагноз, то не всегда это действительно является этим (диагностированным) заболеванием. В официальной медицине пропускают заболевание мышц и сосредотачиваются на изменениях и отклонениях, найденных на МРТ, КТ и рентгенах. Очень часто боли и другие симптомы, такие как ограничение подвижности и вегетативные расстройства вызваны триггерными точками в мышцах.
Часто состояния (заболевания) бывают комбинированными, то есть есть как миофасциальный синдром (триггерные точки), так и сочетанные заболевание, такие как механическое повреждение тканей (травмы), нарушение функции суставов (суставные блоки) или фибромиалгия. Если степень, допустим, артроза запущенная, то и это тоже может давать симптомы.

Метод ударно-волновой терапии дозозависимый и дозировка, то есть количество импульсов и интенсивность (сила энергии импульса) подбираются под пациента.
К самым основным настройкам аппарата УВТ относятся:

1. частота волны - сколько импульсов будет излучено за единицу времени,
2. энергия волны - уровень давления акустической волны за каждый импульс.

Во-первых, здоровая (без патологий и триггерных точек) клетка не реагирует на удорную волну вообще. То есть клетка испытывает стресс от ударной волны, но пациент ничего не чувствует вообще. Поэтому важно найти и озвучивать именно триггерную точку в мышце. Больная (патологическая клетка со сжатыми сакромерами) болезненна как на механическое нажатие (то есть на глубокий поглаживающий массаж и ишемическую компрессию), так и на удорную волну.
При проведении массажа, уровень испытываемой боли равен 9 из 10, то есть массаж проводится очень болезненно. С Ударной волной примерно такой же сценарий.
Озвучивать триггерные точки очень болезненно, поэтому ощущения при ударно-волновой терапии вызывают уровень боли на 7-8-9 из 10.
Причем сначала (первые несколько импульсов ударной волны) проходят почти безболезненно, но клетка начинает раздражаться и начинает излучать болевые ощущения.
Важно: если вы ничего не чувствуете во время процедуры УВТ, значит вы (вам) не попадают в триггерную точку - самый основной источник боли. Соответсвенно результативность такой процедуры будет приравнена к нулю.
Напомним, процедура ударно-волновой терапии, при правильном ее проведении (истинной УВТ) - сильно болезненная.
Эти ощущения напоминают миопрессуру (по Иваничеву) и момент при обкалывании триггера, когда игла только подходит к локусу триггерной точки.
Описать эту боль можно как распирающую, интенсивную, разрывающую изнутри. Часто при проведении УВТ испытывается отраженная боль на расстоянии до 30 см от места воздействия. Это совершенно нормально, так как триггерные точки могут давать отраженную боль.

Для того, чтобы полностью инактивировать триггерную точку, ее нужно либо раздавать руками (допустим, как выдавить прыщ) или же разрушить ее в клинике ударно-волновой терапии.
Для этого потребуется подобрать интенсивность волны на уровне маскимально возможной, то что сможет выдержать пациент и озвучить 300 - 600 импульсов на один триггер.
Предварительно и после озвучивания единичного триггера ударной волной, рекомендуется озвучить всю мышцу целиком, от мест крепления до мест крепления в другом месте.
На это потребуется достаточное количество ударов (несколько тысяч импульсов УВТ на один сегмент или даже мышцу).
На аппаратах УВТ обычно есть предустановленные настройки по количеству импульсов, обычно 2,000 - 4,000 шт.
Однако по нашей практике - этого сильно недостаточно и мы проводим по 6,000 - 9,000 импульсов за процедуру.
Напомним, что импульсы, которые не вызывают боль практически не оказывают терапевтический эффект, и их можно не засчитывать вообще.
Поэтому рекомендуется "засчитывать" только те импульсы, которые откликаются болевыми ощущениями.
По нашей практике, более 50% импульсов (вплоть до 100%) при проведении процедуры УВТ не доходят до цели, то есть не имеют эффекта. Можно будет отходить хоть 30 процедур УВТ и не получить никаких улучшений.

Ударно-волновая терапия, как и любой метод лечения имеет свои плюсы и минусы. К основным преимуществам, перед другими результативными методами лечения хронических болей (и триггерных точек), то есть перед массажем и обкалыванием триггерных точек можно отнести следующие преимущества ударно-волновой терапии:
Неинвазивность - то есть УВТ не проникает в ткани тела, как это делает сухая игла или с введение препарата (как правило новокаина) в триггер. Тем самым не травмируются кожные покровы и другие здоровые ткани, ведь игла может рвать и травмировать и здоровые клетки тоже.
Более точная локализация, чем при глубоком поглаживающем массаже. Проводя массаж, мы обычно перекатываемся по триггерам, и постоянно их теряем. С ударной волной, можно диагностировать триггер и уже неподвижно озвучивать его все сотни импульсов.
Возможность достать туда, куда массаж скорее достать не сможет. Триггеры могут появляться в любых мышцах, в том числе и самых глубоких и труднодоступных. Если триггер поверхностный, то его даже проще и эффективнее инактивировать миопрессурой (массажем), если же он, допустим, в квадратной мышце поясницы, которая находится 7м слоем (самым глубоким слоем) на спине, то туда добраться руками очень проблематично даже на стройных пациентах. На тучных и крупных пациентах - это сделать практически невозможно. Тут УВТ выигрывает, так как имее достаточную глубину воздействия (некоторые аппараты до 60-80 мм)
Такая же ситуация и с мышцами тазового дна, их массаж осуществляется через задний проход. А ударно-волновая терапия сможет их озвучить извне (приложив аппликатор УВТ к области паха)
Зона разряжения. Массаж только выживает и разминает, то есть оказывает только компрессионное воздействие, что уже хорошо. УВТ импульс, в свою очередь, обладает зоной разряжения или отрицательного давления. То есть сначала разминает, а потом "разрывает" или растягивает, что увеличивает терапевтический эффект.

Можно выделить несколько недостатков ударно-волновой терапии, поэтому люди часто думают, что ударно-волновая терапия это развод на деньги.
Во-первых ее стоимость. Так как оборудование и техническое обслуживание аппаратов УВТ (как и любого медицинского оборудования) достаточно дорогие, то и стоимость процедуры пропорционально увеличивается. Поэтому даже короткая УВТ процедура во многих центрах может стоить намного дороже правильного массажа.
Много импульсов не достигают цели (триггерных точек). И без того непродолжительная процедура может стать еще менее эффективной (вплоть до полной неэффективности), из-за непонимая физиотерапевта, что именно нужно озвучивать. У понимающих, но начинающих специалистов, много импульсов уходит именно на диагностику триггеров, а что остается - на их прицельное лечение.
Время на настройку глубины воздействия. Для того, чтобы подобрать нужную глубину фокусировки ударной волны, нужно постоянно менять силиконовые прослойки, а это занимает достаточно времени. А обычно процедура регламентирована по времени, физиотерапевт не будет заниматься этим, тем самым снижая качество процедуры.
Наконец, как мы говорили ранее, есть 2 вида аппаратов УВТ - одни истинные УВТ (фокусные или фокусированные), а другие так называют, но они ими не являются. Вероятнее всего, вам предложат пройти лечение именно на аппаратах "псевдо" ударно волновой терапии. Вы не получите результата выздоровления, и только потратите время и деньги.

Считается, что ударно-волновая терапия не должна комбинироваться с другими методами лечения, а применяется как монометод. Так же есть лечение, которое снижает эффект от УВТ - это гормональные блокады в суставы и позвоночник и прием нестероидных противовоспалительных препаратов. напомним, что воспаление (асептическое, то есть без агента воспаления) - это процесс максимального восстановления в зоне повреждения. Получается, что воспаление - это положительный процесс, а мы его хотим подавить, то есть замедлить восстановление.
Тем не менее, опираясь на труды и опыт других авторов, мы считаем, что дополнить ударно-волновую терапию можно другими методами лечения хронических болей.
Ведь, чем большее видов и типов результативного лечения пациент получает, тем больше шансов он получает на скорейшее и полнейшее выздоровление, чем при использовании одного метода. Если мы говорим о триггерных точках, как о причинах боли, то чем дольше они существовали и чем позже начато лечение, то тем большее количество процедур и разнообразных методов лечения потребуется.
При правильном подходе, ударно волновая терапия комбинируется с миофасциальным массажем (миопрессурой), пост-изометрической релаксацией, обкалыванием триггерных точек, лечением и устранением усугубляющих и вредных факторов, провоцирующих мышечные боли.

Чтобы ответить на вопрос, как часто можно и нужно проводить процедуры ударно-волновой терапии, нужно опираться на понимания принципа ее действия. Так как мы механически должны разрушить пораженные мышечные клетки, то после этой процедуры они должны восстановиться. Обычно на заживление и полное восстановление уходит от 2 дней, до 2,5 недель. Поэтому обычно мы проводим УВТ (как и процедуры массажа) не чаще чем 1 раз в 7-10 дней на одну область или сегмент.
отметим, что в неделю можно проводить несколько разных сегментов. Обычно на УВТ мы проводим пояснично-крестцовую область, ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, передней поверхности бедра и икроножные (при болях в спине).
Также обрабатываются шея, грудной отдел и плечи с руками.
Как мы говорили, мы комбинируем методы, однако в один день проводим массаж и УВТ на разные сегменты. А в неделю мы проводим от 1 до 4 сеансов на разные области. То есть УВТ тоже можно проводить 1 - 4 сеанса в неделю и до 30 сеансов за полный курс лечения.

Курс лечения и количество процедур ударно-волновой терапии зависит от многих факторов и обычно составляет от 2 до 50 сеансов. Большой разброс, скажете вы и будете правы. Но ориентироваться можно на 12 - 20 сеансов всего.
Количество УВТ процедур зависит от:

1. От степени тяжести заболевания (миофасциального синдрома)
2. От продолжительности хронической боли. Мы встречали таких пациентов, у которых боли в спине и суставах присутствовали десятками лет, а чем позже начато лечение, тем дольше и тяжелее идет процесс восстановления.
3. От количества вовлеченных мышц и других структур. Со временем миофасциальные боли распространяются на соседние мышцы (мышцы функцилнальной единицы), вплоть до более чем половины тела.
4. Комплекции пациента, чем пациент крупнее, тем дольше может составить лечение
5. От метаболитического и эндокринного обмена
6. От усугубляющих, вредных факторов и сопутствующих заболеваний. Ведь часто МФС сочетается с другими состояниями, такими как истинная радикулопатия, фибромиалгия, механическое повреждение тканей (связок и т.д.)
7. От степени участия пациента в процессе лечения, ведь нужно будет выполнять самостоятельные упражнения на увеличения амплитуды движения мышц (растяжка, а не "закачка" мышц)

Но медианное значение - это 12 - 18 процедур.

Чтобы ответить на вопрос, как часто можно и нужно проводить процедуры ударно-волновой терапии, нужно опираться на понимания принципа ее действия. Так как мы механически должны разрушить пораженные мышечные клетки, то после этой процедуры они должны восстановиться. Обычно на заживление и полное восстановление уходит от 2 дней, до 2,5 недель. Поэтому обычно мы проводим УВТ (как и процедуры массажа) не чаще чем 1 раз в 7-10 дней на одну область или сегмент.
отметим, что в неделю можно проводить несколько разных сегментов. Обычно на УВТ мы проводим пояснично-крестцовую область, ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, передней поверхности бедра и икроножные (при болях в спине).
Также обрабатываются шея, грудной отдел и плечи с руками.
Как мы говорили, мы комбинируем методы, однако в один день проводим массаж и УВТ на разные сегменты. А в неделю мы проводим от 1 до 4 сеансов на разные области. То есть УВТ тоже можно проводить 1 - 4 сеанса в неделю и до 30 сеансов за полный курс лечения.